Herramientas Recuperar encuesta no terminada Continuar después Esta encuesta no está activa. Usted no podrá guardar sus respuestas. por defecto Aviso: La ejecución de JavaScript está deshabilitada en su navegador. Es posible q no pueda responder todas las preguntas del cuestionario. Por favor, verifique los parámetros de su navegador. Actualización de Información de Contactos de Emergencias Estimados compañeros ECCI, Con el objetivo de estar mejor preparados en caso de cualquier eventualidad, estamos actualizando nuestra base de datos con información de contactos de emergencia. Le solicitamos amablemente que complete esta breve encuesta proporcionando los datos de una persona de contacto a quien podamos avisar en caso de emergencia. Esta información será tratada con la máxima confidencialidad y se utilizará únicamente para propósitos de atención de emergencias. Agradecemos de antemano su colaboración y tiempo para completar esta encuesta. Su ayuda es fundamental para garantizar una respuesta rápida y eficaz en situaciones críticas. Por favor, complete la siguiente información. Hay 19 preguntas en la encuesta. Datos personales de la persona docente o administrativa (Esta pregunta es obligatoria) Indique por favor su nombre completo (Esta pregunta es obligatoria) Indique por favor su edad en años cumplidos Solo números deben ser ingresados en este campo. (Esta pregunta es obligatoria) Indique por favor su sexo Elija una de las siguientes opciones. Masculino Femenino Otro (Esta pregunta es obligatoria) Indique por favor su dirección de residencia (dirección completa) (Esta pregunta es obligatoria) Indique por favor su correo electrónico institucional Esto es un texto de ayuda de pregunta Por favor, compruebe el formato de su respuesta. Información médica Por favor indique la información médica que considere oportuna (Esta pregunta es obligatoria) ¿Consume usted algún medicamento de manera regular? Sí No (Esta pregunta es obligatoria) Indique por favor los medicamentos que consume actualmente, junto con sus dosis y horarios Nombre Dosis Horario Medicamento 1 Nombre Dosis Horario Medicamento 2 Nombre Dosis Horario Medicamento 3 Nombre Dosis Horario ¿Utiliza usted algún equipo médico especial de manera regular? Sí No Elige una respuesta Indique por favor el equipo médico especial que utiliza (Esta pregunta es obligatoria) ¿Desea usted brindar detalles de afecciones médicas crónicas como epilepsia, diabetes, hipertensión, etc? Sí No Indique por favor las afecciones médicas crónicas que padece (como epilepsia, diabetes, hipertensión, etc) (Esta pregunta es obligatoria) ¿Desea usted brindar detalles de alergias a alimentos, medicamentos u otras? Sí No Indique por favor las alergias a alimentos, medicamentos u otras, que padece Contactos de emergencia Por favor indique al menos un contacto de emergencia (Esta pregunta es obligatoria) Por favor indique el número de teléfono (Formato: ####-####). Por favor, compruebe el formato de su respuesta. (Esta pregunta es obligatoria) Indique por favor el nombre de la persona Por favor indique un número de teléfono alternativo (Formato: ####-####). Por favor, compruebe el formato de su respuesta. (Esta pregunta es obligatoria) Por favor indique la relación de la persona hacia usted (cónyugue, padre, madre, hermano/a, hijo/a, amigo/a, etc.) Proveedores de Servicios de Emergencias Por favor indique si usted cuenta con un proveedor de servicios de emergencia al cual contactar en caso de una eventualidad (Esta pregunta es obligatoria) ¿Tiene usted contratado a un proveedor de servicios de emergencia y autoriza que se le contacte de manera prioritaria en caso de una eventualidad? Sí No Indique por favor el detalle del proveedor de servicios de emergencia al cual contactar en caso de una eventualidad Enviar Recuperar encuesta no terminada Continuar después
